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人身保险合同不适用损失补偿的原则和例外
时间:2014-08-04 10:16:54    作者:吴赟 赵超男    来源:常州市天宁区人民法院

【案情】

原告郭某向被告中华联合财产保险股份有限公司常州中心支公司(以下简称中华保险公司)投保了“学生、幼儿平安人身意外伤害保险”的主险及附加险“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”等。保险公司出具的保单上印制有特别约定:被保险人的医疗费用,均适用补偿原则。即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总额,不超过被保险人实际医疗费用支出。2011年1月3日,郭某被驾驶摩托车的王某撞伤,住院治疗发生了医疗费用14168元。交警部门认定王某负事故的全部责任,王某补偿郭某15200元。后郭某依据保险合同要求中华保险公司赔偿医疗费14168元,中华保险公司以“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是财产险,赔偿适用补偿原则,不宜重复赔偿为由进行抗辩。

【裁判】

常州市天宁区人民法院审理后认为,本案中的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”,是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时,以及当被保险人由于遭受意外伤害或者因疾病住院治疗时,保险人给予医疗保险金的保险。保险法第九十二条明确规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险和健康保险划分在人身保险范围,因此,本案中的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”应属于人身保险范畴。保险法明确规定人身保险的保险人不享有代位追偿权,但被保险人或者受益人可以重复受偿,并且对人身保险也无重复投保的限制。因此,“损失补偿原则”不适用于人身保险。作为格式合同的提供方,保险人对合同免责事项负有明确说明义务。本案中华保险公司无证据证明保险单上的免责格式条款向投保人履行了明确的说明义务,故其拒赔的抗辩意见不予支持,判令中华保险公司赔偿郭某保险金9574元。

一审宣判后,双方均未提起上诉,该判决已生效。

【评析】

1、何谓损失补偿原则

“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则,即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务,对被保险人所受实际损失进行填补;保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益,被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第四十五条规定,“因第三者对保险标的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现,其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时,保险法第四十一条限制了财产保险的重复投保,规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的,各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外,各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。

2、人身保险合同不适用损失补偿原则

首先,法理依据。在人身保险中,保险法第六十八条规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。该条明确限制保险人行使代位追偿权,但被保险人或者受益人可以重复受偿。而且,保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此,“损失补偿原则”不适用于人身保险。

其次,情理依据。人身保险之所以不实行损失赔偿原则的主要理由还在于人和财产的区别,人和财产的最本质的区别在于人具有感觉、思维和精神,被保险人因保险事故的发生而造成的医疗、误工、营养、交通等物质损失当然是可以计算的,但因事故而造成的生理和心理痛苦却是无法衡量的。如果保险法不考虑人和财产的本质区别这一因素,区分人身保险和财产保险也就没有实质意义了。另外,从保险法律的文字表述上也可以看出人身保险合同不适用损失赔偿原则。无论是保险法总则、分则,还是保险规章,对财产保险支付保险金均用“赔偿”来表述,而对人身保险支付保险金均用“给付”来表述。

3、法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定实行损失赔偿原则

虽然保险法律规定人身保险不实行损失补偿原则,但法律也并未禁止保险当事人可以就人身保险金的给付实行损失补偿原则进行自由约定。如果保险人认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿,从而“获得额外的不当利益,违反公平原则,引发道德风险”,则应当在保险免责事项中,明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任,并对自己尽到此说明义务负有举证责任。保险法第十八条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”本案中,中华保险公司在保单中约定,被保险人的医疗费用适用补偿原则,并不违反法律规定。但保险公司无证据证明对该免责条款尽到了明确说明义务,因此该约定条款无效。中华保险公司不重复赔偿的抗辩理由不能成立,仍应按照保险合同的约定承担保险责任。


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