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妥善处理商业保险纠纷 促进保险行业规范发展
——重庆市合川区法院关于商业保险合同案件的调研报告
时间:2014-06-18 10:56:22    作者:重庆市合川区人民法院课题组    来源:重庆市合川区人民法院

商业保险因其具有保障性、灵活性、投资性等优势而为人们所青睐,成为大众规避风险和投资理财的一种重要选择,与此相伴,商业保险合同纠纷也呈现增长趋势。本文以重庆市合川区人民法院2009年至20137月商业保险合同案件的统计数据为依据,实证分析纠纷的特征及原因,并针对该类纠纷中涌现出的突出性问题提出完善建议,以期对商业保险的发展有所裨益。

一、商业保险合同纠纷案件的基本情况

200920137月,合川法院共受理商业保险合同纠纷案件96件,占同期商事案件的比重为3.2%。虽然该类案件的不是很大,但其有自身特点。

1、责任保险合同纠纷、人身保险合同纠纷及财产保险合同纠纷所占比例较大。其中,2009-2013年受理责任保险合同纠纷案件23件,占商业保险合同纠纷案件总数的24%,人身保险合同纠纷案件22件,占22.9%,财产保险合同纠纷案件19件,占19.8%

2、诉讼产生的原因比较固定,争议主要集中于合同双方的义务上。争议焦点集中在免责条款的效力及范围、保险人是否履行了明确说明义务和投保人是否履行了如实告知义务等问题上。其中,免责条款的告知义务是诉讼中争议最多的问题。

3、案件调解难度大,判决方式结案多,上诉率高。该类案件涉案标的一般较大,且涉及被保险人切身利益和保险公司承担责任的问题,双方基于自身利益考虑,往往态度强硬,分歧严重,很难达成和解,使得案件调解结案率低。在已审结的96件案件中,判决结案23件,占24%,上诉12件,占判决结案的52.2%

4、保险公司提供的有效证据不足,败诉率高。事故发生后,保险公司常常以投保人未履行如实告知义务、保险合同已失效或者保险事故不属于保险责任范围等理由抗辩,但无法提供有效证据证明其已对免责条款履行明确说明义务,因而最终败诉,其中,2010年达66.7%2011年达100%2012年达85.7%

二、商业保险合同纠纷案件原因分析

商业保险合同案件数量的增多,虽受到保险业快速发展、大众维权意识提升等因素的影响,但从实证统计结果来看,保险公司企业经营管理不规范以及履行法定职责方面的欠缺是导致商业保险纠纷增长的重要因素。从该院2012年度及20131-7月份审结的商业保险案件来看,因展业不规范造成诉讼的案件为9件,占商业保险案件总数的28.1%,主要体现在以下几个方面:

1、对保险代理人管理不规范造成投保人合法权益受损。目前大部分保险公司采取招揽业务员承揽业务的经营模式,而保险代理人队伍良莠不齐,部分保险代理人为了揽保取得佣金,向投保人介绍保险险种时,使用模糊性甚至欺骗性语言,过分夸大保险的范围和好处,且未对免责条款等履行充分的明确说明义务。有的保险代理人对不符合投保条件的投保人也同意签订保险合同,更有甚者伪造保单、伪造签名等。

2、保险人没有履行明确说明义务的本质要求。保险法对保险合同的免责条款进行了严格规制,保险人对此除了需履行法定的提示义务外,还应履行明确说明义务,二者缺一不可。而现实中,保险人往往采取在合同条款中用黑体标明,或是单独印刷一行字,即保险人已将保险合同的内容,包括责任免除部分向我做了说明,我已充分了解,同意该保险合同的内容,同意按该保险合同的内容订立合同。这些虽可以证明保险人尽到了提示义务,但不足以证明保险人履行了明确说明义务。

3、保险合同中免责的格式条款位置安排不合理。保险人未将险种的理赔范围、免赔率、免赔条款等进行集中表述,而是将其散落在合同的其他章节或条款中,这种合同结构影响了投保人的注意重点,容易误导投保人,最终会使得投保人的合同利益落空。比如,保险人把自己所负保险责任的除外情形制订在合同免责事由的附带条款中,不能真正提醒投保人注意。若签订合同时保险代理人不逐项告知,投保人很可能会忽略部分条款,以致在保险事故发生后,被保险人理赔预期与保险公司核赔数额差距较大,从而引发争议。

三、完善对策及建议

1、加强保险代理人行为的规范和管理。保险行业要健康有序地发展,必须提高人们对其的信任度,且要加强对保险代理人的管理。第一,要提高保险代理人的报考任职条件,提高其文化和业务素质;第二,规范保险代理人行为,提高其职业道德素养,对于严重违反行业规范行为的代理人实行禁入制度;第三,加强代理制度建设和票据管理,杜绝诈骗行为的发生,保障保险事业快速健康的发展。

2、进一步重视免责条款的明确说明义务。在签订保险合同时,及时向投保人履行说明义务,并采取合理的方式提请投保人注意免除或者限制保险人责任的条款。加大对免责条款的解释说明力度,建议通过录音或者书面说明书等形式,详细阐明免责条款的内容涵义,明确提示相对人投保注意事项,保留当事人确认对条款涵义清楚知晓的证据。具体可以借鉴日韩等国的经验将投保单和免责条款分别印制,逐条解释免责条款并由投保人单独签字确认。

3、调整保险合同条款的相应位置,突出免责条款。保险人应进一步规范保险合同条款。简化保险合同格式和内容,做到内容简约全面,语言通俗易懂,权利责任明确。对保险条款中的专业术语完善书面解释,使保险条款通俗化,利于当事人全面通读和理解。

此外,保险公司也应该强化服务意识。切实加强客户服务,及时履行保险条款中约定的义务。加强与被保险人的沟通,畅通被保险人理赔渠道,降低被保险人的诉讼成本,避免因自身违约行为造成被保险人行使合同权利的障碍、增加当事人支出,真正承担起本身应尽的社会责任。

 

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